Втрата тканин носа може виникати внаслідок онкологічних захворювань, травм, опіків, інфекційних уражень, невдалих попередніх операцій або бойових поранень. У таких ситуаціях локальні тканини часто не дозволяють досягнути адекватного функціонального та естетичного результату.

Саме тому протягом останніх десятиліть парамедіанний лобний клапоть (Paramedian Forehead Flap, PMFF) залишається найбільш надійним методом реконструкції складних дефектів носа та вважається золотим стандартом світової реконструктивної хірургії.

Чому реконструкція носа є настільки складною?

Ніс складається з трьох незалежних анатомічних шарів:

Внутрішня вистилка

Відповідає за прохідність дихальних шляхів та мукоциліарний кліренс.

Опорний каркас

Сформований кістками та хрящами, які забезпечують форму носа та стабільність зовнішнього і внутрішнього носового клапана.

Зовнішній покрив

Шкіра та підшкірні тканини, які формують видиму частину носа.

Для успішної реконструкції необхідно відновити всі три компоненти одночасно.

Саме тому реконструкція носа не може обмежуватися простим закриттям дефекту шкіри.

Класичний принцип Burget і Menick звучить так:

«Replace like with like».

Тобто кожен втрачений анатомічний компонент має бути замінений тканиною зі схожими функціональними та морфологічними характеристиками.

Історія Forehead Flap: понад 2500 років розвитку

Лобний клапоть є однією з найдавніших реконструктивних операцій у світі.

Перші описи реконструкції носа тканинами лоба були зроблені в Стародавній Індії приблизно у VI столітті до нашої ери.

Сучасний розвиток методики пов'язаний із роботами таких хірургів, як:

• Frederick Menick
• Gary Burget
• Dean Toriumi

Саме їхні роботи сформували сучасні принципи естетичної субодиничної реконструкції носа.

Біологічні переваги парамедіанного лобного клаптя

Основою успіху PMFF є його винятково надійне кровопостачання.

Клапоть живиться від надблокової артерії, яка забезпечує:

• стабільну перфузію;
• високу виживаність тканин;
• можливість переміщення великих об'ємів шкіри;
• безпечне використання навіть у рубцево змінених тканинах.

У моїй практиці реконструкції бойових травм обличчя передопераційне ультразвукове доплерографічне картування надблокової артерії є обов'язковим етапом планування операції.

Це дозволяє індивідуалізувати дизайн клаптя, мінімізувати ризик ішемічних ускладнень та підвищити прогнозованість результату.

Коли Forehead Flap є методом вибору?

Великі дефекти кінчика носа

Дефекти понад 1,5–2 см практично неможливо якісно реконструювати місцевими клаптями без значного спотворення анатомії носа.

Повнотовщинні дефекти носа

Коли втрачені:

• шкіра;
• хрящовий каркас;
• внутрішня вистилка.

Такі дефекти потребують багатошарової реконструкції.

Бойова травма обличчя

Мінно-вибухові поранення часто супроводжуються:

• втратою тканин;
• рубцевими змінами;
• порушенням кровопостачання;
• дефіцитом місцевих тканин.

У таких випадках PMFF часто є єдиною можливістю відновлення носа.

Вторинна реконструкція після невдалої ринопластики

Після множинних операцій можуть виникати:

• колапс носового клапана;
• дефіцит шкіри;
• рубцеві контрактури;
• втрата структурної підтримки.

Forehead Flap дозволяє відновити відсутній м'якотканинний компонент та створити умови для подальшої реконструкції каркаса.

Сучасний алгоритм реконструкції носа

У сучасній реконструктивній хірургії ми не плануємо клапоть.

Ми плануємо весь ніс.

Перед операцією оцінюються:

Естетичні субодиниці

• кінчик носа;
• крила носа;
• колумела;
• спинка носа;
• бічні поверхні.

Функціональний стан

• носове дихання;
• внутрішній клапан;
• зовнішній клапан;
• стан перегородки.

Донорські ресурси

• лоб;
• вушна раковина;
• реберний хрящ.

Саме комплексне планування визначає кінцевий результат.

Роль хрящових трансплантатів

Однією з найпоширеніших помилок є спроба реконструювати ніс лише м'якими тканинами.

Без каркасної підтримки відбувається:

• контрактура тканин;
• деформація кінчика;
• стеноз носового клапана;
• порушення носового дихання.

Тому більшість складних реконструкцій потребують використання:

• вушного хряща;
• перегородкового хряща;
• реберного хряща.

Особливо це актуально при реконструкції носа після бойових поранень.

Особливості реконструкції після бойових поранень

Війна в Україні сформувала новий напрямок реконструктивної хірургії обличчя.

Мінно-вибухова травма принципово відрізняється від класичних онкологічних дефектів.

Хірург стикається з:

• множинними рубцями;
• сторонніми тілами;
• пошкодженням судин;
• дефіцитом тканин;
• деформацією кісткового скелета.

У таких пацієнтів реконструкція часто виконується в декілька етапів протягом місяців, а іноді й років.

Саме тому успішний результат залежить не лише від техніки операції, а й від правильного вибору часу реконструкції та довгострокового спостереження.

Результати та прогноз

За умови правильного планування Forehead Flap Reconstruction дозволяє:

• відновити контури носа;
• покращити симетрію обличчя;
• забезпечити прохідність носових шляхів;
• повернути соціальну адаптацію пацієнта;
• покращити якість життя.

У сучасній реконструктивній хірургії кінцевою метою є не просто закриття дефекту, а створення носа, який виглядає природно та функціонує максимально близько до анатомічної норми.

Висновок

Парамедіанний лобний клапоть залишається найбільш універсальним та надійним методом реконструкції складних дефектів носа. Його унікальне кровопостачання, можливість відновлення великих обсягів тканин та передбачуваність результатів зробили цю методику золотим стандартом світової реконструктивної хірургії.

Для пацієнтів із наслідками бойових поранень, онкологічних операцій або складних травм Forehead Flap Reconstruction часто є єдиним способом повернути не лише зовнішній вигляд носа, а й повноцінне носове дихання та якість життя.

Автор: Віталій Панченко, MD
Отоларинголог, пластичний та реконструктивний хірург. Завідувач відділення отоларингології Військово-медичного клінічного центру Західного регіону.

Спеціалізується на ринопластиці, реконструкції носа після травм та бойових поранень, функціональній та реконструктивній хірургії обличчя.